Cervicogenic dizziness: screening

Introduction

Patients with dizziness can be classified into different subgroups on the basis of different characteristics. Cervicogenic dizziness is one of the possible causes of dizziness. 1,14 It has been defined as an aspecific sensation of changed spatial orientation and disequilibrum as the consequence of a proprioceptive disorder at the level of the cervical afferents occuring with positions and movements of the neck and can be accompanied with a stiff or painlfull neck. 2,3,4 At this moment there are no diagnostic tests available to state that the dizziness has a cervicogenic origin. It is a diagnosis of exclusion where other causes of dizziness have to be excluded. The screening tool is developed to increase the probability to decide a cervicogenic origin after the patient history and clinical examination. It is indicated which findings can be reason for referral. 

Legend

Bold finding	These are findings where you have to consider referral to specialistic care because of a serious underlying pathology. Think about pathologies of the central nervous system, vestibular disorders or cardiovascular problems.
(findings in italic between brackets)	These are possible pathologies where you can think about when certain findings are mentioned.
BPPV	Benign Paroxysmal Postioning Vetigo
CAD	Cervical Arterial Dysfunction
CD	Cervicogenic Dizziness
CVA	Cerebrovasculair Accident
TIA	Transient Ischemic Attack

Practical use

The tool is developed so that the patient history and clinical examination can be taken in a structured way. There is the possibility to note one or more characteristics/findings per item. When there ar no specific findings, there has nothing to be noted. Some findings are an indication of different pathologies. A cluster of symptoms give a greater probability for a certain pathology. 

Content

• General data

Fill in general data such as name, date of birth and the date of taking the tool. 

• Diagnosis on the prescription

If applicable: fill in de diagnosis written on the prescription. If present, data about medical imaging can be noted too. 

• Patient hystory

Systematically go through all items.
If no headache and/or neckpain is reported, item 3a and/or 3b don't have to be questionned. When the patient history is finished, look back at the findings and evaluate if there is a pattern pointing at a specific pathology. When presuming a serious pathology or a situation that you cannot treat as a physiotherapist, refer the patient for further examination and/or treatment. 

• Clinical examination

Look at the tests below

Otoneurologisch onderzoek

Romberg Test: 

Performance: The patient stand upright with both feet together. First the test is performed with the eyes open, second with the eyes closed.
Assessment:MCheck if the patient gets dissy or looses his equilibrum with the eyes open and closed. Look for deviations, direction of deviations and influence of distraction.

Finger-pointing test: 

Performance: The patient sits or stands in front of the therapist. He has to follow with his index finger the finger of the therapist as accurately as possible without touching it.
Assessment: Direction of overshoot, intentiontremor.

Test of Babinski Weil: 

Performance: The patient walks 4 or 5 steps forwards and backwards with the eyes closed and both arms stretched forward at shoulder height. This is repeated a couple of times without opening the eyes in the meantime.
Assessment: Deviations and direction of deviations of a straight for- and backwards walking pattern. The consequent deviations can form a pattern assembling a star. Compare the width of the support base (wide vs narrow) between walking with the eyes open and closed.

Inspection of spontaneous nystagmus: 

Performance: Evaluate central spontaneous nystagmus. First while the patient looks at a point in front of him at a distance of more than 2 meters. Then the possibility of a spontaneous nystagmus is evaluated while the patients stares starting from different eye positions, such as looking upwards or to the left.
Assessment: Control the presence of a nystagmus. Nystagmus is an involuntary, rhitmic, osscilatory eye movement. A spontaneous nystagmus is a reason for referral for specialistic examination, regardless of direction, frequencie or speed.

Saccadische oogbeweging: 

Uitvoering: De patiënt wisselt snel van blik tussen twee uit elkaar staande punten.
Beoordeling: Nagaan of er sprake is van overshoot, undershoot van oogbewegingen of andere afwijkende saccadische oogbewegingen aanwezig zijn.

Smooth pursuit test: 

Uitvoering: De patiënt houdt het hoofd stil en probeert met de ogen een voorwerp te fixeren dat traag heen en weer bewogen wordt door de therapeut.
Beoordeling:Niet vloeiende oogbeweging of saccades. Het is mogelijk dat andere herkenbare symptomen worden opgewekt.

Blikstabiliteit:

Uitvoering: De patiënt probeert de ogen te fixeren op een vast object tijdens het actief bewegen van het hoofd in verschillende richtingen.
Beoordeling: Onmogelijkheid te fixeren, niet vloeiende bewegingen of afwijkende nekbewegingen. Het is mogelijk dat andere herkenbare symptomen als duizeligheid, wazig zicht, misselijkheid worden opgewekt.

Oog-hoofd coördinatie: 

Uitvoering: De patiënt beweegt eerst de ogen richting een vast object. Terwijl de patiënt zijn blik gefixeerd blijft op het object draait hij nu ook het hoofd richting het object. Dit kan uitgevoerd worden in verschillende richtingen: links, rechts, boven, onder, …
Beoordeling: Onmogelijkheid oog- en hoofdbewegingen te dissociëren. Het is mogelijk dat andere herkenbare symptomen worden opgewekt.

Fluistertest: 

Uitvoering: De test kan zowel zittend als staand worden uitgevoerd. Voer het onderzoek op gelijke hoogte met de patiënt uit. Ga achter de patiënt zitten (of staan)op een armlengte afstand. Één oor wordt door de patiënt zelf afgedekt. De patiënt moet herhalen wat gefluisterd wordt. Fluister per oor zes combinaties van drie cijfers en letters. Bijvoorbeeld 66F, G8D, 1KL.
Beoordeling: De test is afwijkend als de patiënt meer dan vier (van de zes) combinaties niet herhaalt.

Onderzoek BPPV

Dix-Hallpike manoeuvre: 

Uitvoering: De patiënt zit in langzit op de tafel. Het hoofd wordt in 45° rotatie gebracht. Vervolgens wordt in een snelle beweging de patiënt naar ruglig gebracht, waarbij het hoofd in 30° extensie afhangt van de tafel met de behouden rotatie. Deze positie wordt minstens 30 sec aangehouden. De test wordt herhaald met het hoofd geroteerd naar de andere zijde.
Beoordeling: Geef aan of de test positief is voor rotatie met het hoofd naar links of rechts of beide. Let op het optreden van vertigo, , het optreden en richting van nystagmus, latentietijd en tijd die het kost na ontstaan nystagmus/vertigo vooraleer het uitgedoofd is.

Roll test: 

Uitvoering: Deze test wordt enkel uitgevoerd indien de Dix-Hallpike negatief is maar er toch een vermoeden van BPPV is. De patiënt ligt op de rug met het hoofd in 30° flexie. De therapeut assisteert de patiënt bij het snel omrollen op 1 zijde. Het hoofd wordt steeds in 30° flexie gehouden. Deze positie wordt minstens 1 minuut aangehouden. De test wordt herhaald naar de zijde.

Beoordeling: Optreden van vertigo, optreden en richting van nystagmus, latentietijd en tijd die het kost na ontstaan nystagmus/vertigo vooraleer het uitgedoofd is.

Onderzoek cervicale regio

Inspectie:

Uitvoering: Inspectie in zit of stand
Beoordeling: Nagaan of er een afwijkende stand is zoals bijvoorbeeld lateroflexiestand of voorwaartse hoofdpositie.

Palpatie naar spierspanning: 

Uitvoering: Spieren palperen met vinger II en III met een dergelijke druk dat de vingertop wit kleurt
Beoordeling: Scoring pijnreactie 0-3:
0. geen pijn of zichtbare reactie
1. lichte gevoeligheid en geen zichtbare reactie
2. pijnlijke aanraking en zichtbare reactie
3. ernstige pijn en beduidende zichtbare reactie, jump sign

Functieonderzoek: 

Uitvoering: U kunt dit onderzoek uitvoeren met de patiënt in zit of in lig. Het functieonderzoek kan uitgevoerd worden volgens de richtlijnen van Aad van der El.
Beoordeling: Tijdens het onderzoek gaat u na of er sprake is van een functiestoornis en/of pijn en/of uitgelokte duizeligheid. In de bijbehorende tabel kunt u uw bevindingen als volgt invullen:

Functiestoornis: vul in welke beweging(en) in welke richting (links of rechts) gestoord is/zijn.
Pijn: vul in welke beweging(en) in welke richting (links/rechts) pijnlijk is/zijn.
Duizelig: vul in bij welke beweging(en) in welke richting (links/rechts) duizeligheid wordt opgewekt.
Indien er geen abnormale bevindingen zijn kan u een streep ‘/’ zetten.

Bijvoorbeeld:

Actief regionaal	Functiestoornis	Pijn	Duizeligheid
C0-3	Rot li, 3D flex li	Rot li	/

Cervicale repositiezin: 

Uitvoering: De patiënt zit op 90 cm van een muur met een laser op een haarband. Het startpunt van de laser wordt aangeduid op de muur. De patiënt voert 1D hoofdbewegingen uit met ogen gesloten en probeert de neutrale hoofdpositie zo goed mogelijk te reproduceren.
Beoordeling: Het punt waar de laser op wijst na de hoofdbeweging bevindt zich meer of minder dan 7 cm van de het neutrale punt.